Nom: ..........................................................................................................................

(Grup): .......................................................................................................................

Adreça: ..................................................................Població: .................................

Telèfon: .................................................................... Codi Postal: ..........................

E-mail: .......................................................................................................................

Vinc amb cotxe: propi...... / altri.......

Número de quilòmetres fins Arbúcies ............ (només en cas de cotxe propi)

El diumenge a dinar serem: ........... músics i ........... acompanyants.

                                        Signatura: