Nom: ..........................................................................................................................

Adreça: ..........................................................................Població: ...............................

Telèfon: .........................................................................Codi Postal : ..........................

Número de quilòmetres fins Arbúcies ...........            Vinc amb cotxe : propi  /  altri

El diumenge a dinar serem: .............músics i ............. acompanyants.

                                        Signatura: